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云上咸安報(bào)道 為強(qiáng)化基金監(jiān)管，維護(hù)基金安全，2022年咸安區(qū)醫(yī)療保障局繼續(xù)深入打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。為加大曝光力度，發(fā)揮警示教育作用，現(xiàn)將2022年以來檢查發(fā)現(xiàn)和查處的6起醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員違反醫(yī)保法規(guī)的典型案例通報(bào)如下。

一、溫泉平秀西醫(yī)內(nèi)科診所涉嫌違規(guī)使用限二級(jí)以上醫(yī)療用藥并通過醫(yī)保報(bào)銷造成醫(yī)療保障基金損失案。經(jīng)查，溫泉平秀西醫(yī)內(nèi)科診所涉嫌違規(guī)使用限二級(jí)以上醫(yī)療用藥并通過醫(yī)保報(bào)銷2020年，涉及違規(guī)金額831.6元，其中涉及醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷金額367.8元。咸安區(qū)醫(yī)療保障部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（四）款之規(guī)定，責(zé)令溫泉平秀西醫(yī)內(nèi)科診所退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金367.8元，并處罰款735.6元。

二、咸安夕陽紅老年護(hù)理院涉嫌超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)造成醫(yī)療保障基金損失案。經(jīng)查，咸安夕陽紅老年護(hù)理院2020年1月1日至2020年12月31日醫(yī)保基金使用情況開展檢查，發(fā)現(xiàn)咸安夕陽紅老年護(hù)理院存在7個(gè)檢驗(yàn)治療項(xiàng)目（肩周炎推拿治療、尿常規(guī)檢查、低頻脈沖電治療、尿素測(cè)定-干化學(xué)法、軟組織內(nèi)封閉術(shù)、血清總蛋白測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)）超醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的情況，涉及金額23320元。咸安區(qū)醫(yī)療保障部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條之規(guī)定，責(zé)令咸安夕陽紅老年護(hù)理院診所退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?3320元，并處罰款34980元。

三、咸安區(qū)溫泉辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院病人“掛床住院”。2023 年4月7日，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)到咸安區(qū)溫泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研，在四樓住院部現(xiàn)場(chǎng)查看住院患者相關(guān)情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)在院46名患者，只有5人在院，其他病人外出到公園散步或回家，不在床在院，暴露出了該院對(duì)在院病人管理不到位、醫(yī)保法紀(jì)意識(shí)不強(qiáng)、醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范等問題。咸安區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，約談該院主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院限期整改，并將相關(guān)情況通報(bào)給區(qū)衛(wèi)健局，下一步將對(duì)該院進(jìn)行立案調(diào)查。

四、咸安區(qū)溫泉黃畈社區(qū)居民彭某某謊報(bào)意外傷害原因報(bào)假案。2022年7月2日，參保人員彭某某于因駕駛二輪摩托車導(dǎo)致左足部外傷，經(jīng)調(diào)查此次屬于無證駕駛機(jī)動(dòng)車所致，相關(guān)費(fèi)用由自己承擔(dān)。根據(jù)相關(guān)法規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)彭某某在咸寧市中心醫(yī)院骨科治療的4347.93元醫(yī)療費(fèi)用不予支付，并責(zé)令其作出深刻檢討。

五、咸安區(qū)大幕鄉(xiāng)馬安頭村村民方某某謊報(bào)意外傷害原因報(bào)假案。2022年11月29日，參保人員方某某因交通事故導(dǎo)致左肩外傷，經(jīng)調(diào)查此次屬于駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成的傷害，相關(guān)費(fèi)用由自己和第三方承擔(dān)。根據(jù)相關(guān)法規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)方某某在咸寧市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科治療的18677.03元不予支付，并責(zé)令其作出深刻檢討。

六、咸安區(qū)官埠橋鎮(zhèn)石子嶺村村民陳某某謊報(bào)意外傷害原因報(bào)假案。2022年10月10日，參保人員陳某某在工作時(shí)不慎從工作臺(tái)摔下導(dǎo)致骨盆骨折，經(jīng)調(diào)查此次事故由第三方責(zé)任人承擔(dān)。根據(jù)相關(guān)法規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)陳某某在咸寧市第一人民醫(yī)院治療的5188.66元不予支付，并責(zé)令其作出深刻檢討。

打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，需要全社會(huì)共同參與，歡迎社會(huì)各界和廣大群眾對(duì)醫(yī)療保障基金領(lǐng)域違法違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。一經(jīng)查實(shí)將按照相關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。

（通迅員：李成瑞 編輯：董盈 責(zé)編：聶國力）

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