隨著B超和穿刺技術(shù)的普及，大量的甲狀腺癌患者于疾病早期即被診斷并接受治療，從而獲得了良好的預(yù)后，也使得有人認(rèn)為甲狀腺癌是一種“懶癌”。
但在臨床上，仍然有相當(dāng)一部分的局部晚期患者面臨無法手術(shù)、手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、局部復(fù)發(fā)率高等困境，這部分是甲狀腺癌患者主要死亡原因之一。
近年來，關(guān)于甲狀腺癌所謂“過度治療”現(xiàn)象的討論日漸激烈。但物極必反，我們在臨床上也觀察到相當(dāng)一部分患者，為了避免所謂“過度治療”而錯(cuò)過了規(guī)范化診治的正確時(shí)機(jī)，令人扼腕。
因此，為了讓患者的“糾結(jié)”變得更為合理、可控并且有的放矢，需要我們更加明確所謂低危型甲狀腺癌的概念。
甲狀腺癌并非都是“懶癌”，消融、手術(shù)選哪個(gè)？音頻：00:00/09:38
什么是低危型甲狀腺癌？
盡管甲狀腺癌總體上預(yù)后良好，但是在手術(shù)前，并非所有初經(jīng)診斷的可疑惡性結(jié)節(jié)都可以作為“懶癌”來對待。低危型甲狀腺癌的概念最早來源于美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）編寫的臨床指南，最近一版于2015年見刊，符合低危型甲狀腺癌的患者在手術(shù)方式、術(shù)后內(nèi)分泌抑制、同位素治療和隨訪等方面的處理均有特定建議。但是ATA指南對于低危型甲狀腺癌的定義包括了多個(gè)術(shù)后病理因素，使其無法很好地在術(shù)前指導(dǎo)相應(yīng)患者的初次治療策略。
近年來，隨著甲狀腺癌主動(dòng)監(jiān)測(或延遲手術(shù))理念的提出，有作者希望在治療前即可盡量準(zhǔn)確地篩選出低危型甲狀腺癌的患者，只有這類患者才可以在不影響治療效果的前提下，以正確的方式進(jìn)行合理的“糾結(jié)”。
結(jié)合日本、歐美和國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道，通俗的講我們可從以下五個(gè)方面進(jìn)行判斷：
1
結(jié)節(jié)大小
最初日本提出的標(biāo)準(zhǔn)為1cm，目前認(rèn)為5mm以下可以更有效地剔除脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良病理因素。
但實(shí)際上多中心的數(shù)據(jù)提示仍有相當(dāng)一部分此類結(jié)節(jié)術(shù)后病理提示腫瘤外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2
結(jié)節(jié)位置
B超或CT下未緊貼甲狀腺包膜，尤其是內(nèi)側(cè)氣管旁和背側(cè)包膜，至于距包膜的安全距離則尚無有力證據(jù)進(jìn)行界定。
3
穿刺病理
傳統(tǒng)的甲狀腺乳頭狀癌較為安全，排除高危的乳頭狀癌亞型、去分化癌和甲狀腺髓樣癌，實(shí)際上高危亞型或?yàn)V泡性癌通常難以通過術(shù)前穿刺判斷。
4
轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)
B超下排除具有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。但實(shí)際上B超對某些部位的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢測敏感度并不理想。
5
基因事件
有條件的情況下，盡量通過基因檢測排除各種高?；蛲蛔兒腿诤稀?/p>
低危型甲狀腺癌/結(jié)節(jié)患者的
正確“糾結(jié)”方式
檢查發(fā)現(xiàn)低危型甲狀腺癌或可疑結(jié)節(jié)后，患者產(chǎn)生糾結(jié)的方面主要有兩類情況。
1. B超發(fā)現(xiàn)<5mm的4a級以上結(jié)節(jié)
此時(shí)由于穿刺的準(zhǔn)確率會(huì)因結(jié)節(jié)較小而降低，因此若結(jié)節(jié)位置未貼近甲狀腺包膜且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，穿刺困難者可以暫不穿刺直接進(jìn)行主動(dòng)觀察，通常以三個(gè)月為周期進(jìn)行B超隨訪觀察結(jié)節(jié)大小變化。但如果結(jié)節(jié)位置不佳或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)更積極進(jìn)行細(xì)針穿刺。
2. B超發(fā)現(xiàn)5mm-1cm的可疑結(jié)節(jié)且穿刺確診為甲狀腺乳頭狀癌
此類患者最常發(fā)生對于下一步處理策略的糾結(jié)，因?yàn)檫@一階段可選擇治療方式較為多樣。
其利弊可總結(jié)如下：
? 開放性手術(shù)
優(yōu)勢在于治療最為徹底，預(yù)后極佳，同時(shí)適用于腫瘤貼近包膜、腫瘤較大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及需術(shù)中探查等各種情況。
劣勢為頸部疤痕存在及潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
? 腔鏡/機(jī)器人手術(shù)
優(yōu)勢為可在進(jìn)行徹底手術(shù)的同時(shí)保證頸部無疤痕。
劣勢為適應(yīng)癥小于開放手術(shù)、遠(yuǎn)處建腔創(chuàng)傷、存在術(shù)中中轉(zhuǎn)開放風(fēng)險(xiǎn)等。
因此，對患者有一定選擇性，嚴(yán)格選擇符合低危型標(biāo)準(zhǔn)的患者有助于規(guī)避以上缺陷，達(dá)到與開放手術(shù)近似的效果。
? 主動(dòng)監(jiān)測(或延遲手術(shù))
即暫不處理，密切隨訪，盡可能將手術(shù)推遲。若觀察過程中腫瘤一直無進(jìn)展，理論上患者可以實(shí)現(xiàn)真正避免手術(shù)。根據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)，成功的主動(dòng)觀察前提為對低危型腫瘤的嚴(yán)格篩選，以及患者本人的心理承受能力，必須客觀認(rèn)識(shí)到目前尚沒有非常精確的區(qū)分方式。
消融、手術(shù)，選哪個(gè)？
近年來出現(xiàn)了以射頻和微波消融為代表的微創(chuàng)治療方式，但目前主要用于良性甲狀腺腫瘤的治療。
對于此類手段是否可用于低危型甲狀腺癌仍然存在較大爭議，但必須承認(rèn)越來越多的證據(jù)顯示了一部分良好的治療效果，表明其具有可能會(huì)成為某些低危型甲狀腺癌一種新選擇的潛能。但是由于治療后隨訪時(shí)間尚短，國內(nèi)使用指征混亂，各地技術(shù)水平不齊，大量患者未經(jīng)過充分的臨床決策而直接在B超診斷后進(jìn)行，各中心已經(jīng)報(bào)道了部分消融后殘留的病例。
因此我們認(rèn)為目前消融常規(guī)用于低危型甲狀腺癌的時(shí)機(jī)尚未成熟，應(yīng)在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行探索開展。
同時(shí)必須認(rèn)識(shí)到，消融作為治療的一部分，應(yīng)形成臨床外科醫(yī)生為主體進(jìn)行全程管理的基礎(chǔ)上，影像科醫(yī)生輔助的多學(xué)科協(xié)作模式。
總而言之，并非所有甲狀腺癌均為懶癌，低危型甲狀腺癌的概念非常重要。
明確定義并進(jìn)行嚴(yán)格篩選后的低危型甲狀腺癌患者可以在穿刺時(shí)機(jī)、治療時(shí)機(jī)和治療方式等多方面進(jìn)行充分合理的“糾結(jié)”。
甲狀腺癌的治療需醫(yī)患雙方共同對腫瘤本身、患者性格、家庭、工作、重視程度以及心理承受能力進(jìn)行評估，從而實(shí)現(xiàn)真正的個(gè)體化治療。
來源：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
湖北廣電大健康發(fā)展中心圖文編輯：袁佳
