醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢較為嚴峻。
為了保障醫(yī)療保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障的合法權益，著力提高醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的科學化、規(guī)范化、制度化水平，國務院日前公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，自2021年5月1日起正式施行。
現(xiàn)狀
欺詐騙保高發(fā)監(jiān)管形勢嚴峻
來自國家醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)顯示，2019年，全國醫(yī)療保障部門共檢查了定點醫(yī)藥機構81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機構26.4萬家，占被檢查機構的32%，當年追回醫(yī)保基金115.6億元。
在日前召開的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》國務院政策例行吹風會上，國家醫(yī)保局副局長施子海介紹，2020年國家醫(yī)療保障局會同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫(yī)藥機構60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構40余萬家。也就是說，一半以上的定點醫(yī)藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫(yī)?；?23.1億元。
談到條例出臺的背景和必要性，國家醫(yī)保局表示，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準?！秶鴦赵恨k公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》要求，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題，是十分必要的。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，會同司法部等相關部門聚焦醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)存在的突出問題，按照科學立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關部門、地方和專家意見，并向社會公開征求意見的基礎上，研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例(草案)》。
“條例的頒布是近年來醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作成功經驗的制度化提升，順應了社會各界對盡快出臺條例的期盼。條例的主要內容既包括落實以人民健康為中心的要求，強化醫(yī)療保障服務;也明確了基金使用相關主體的職責，規(guī)范基金的使用。同時強化了健全監(jiān)管體制和監(jiān)管措施，細化了法律責任，加大了懲戒力度。”施子海表示。
政策
強化法律責任嚴懲騙保行為
依據(jù)條例，其適用范圍為基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金;職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助參照本條例執(zhí)行，居民大病保險資金按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
“醫(yī)保基金使用鏈條非常長，涉及主體也非常多，至少包括四大類，一類是醫(yī)保行政部門，同時還有醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構以及參保人。所以，必須把這些主體在基金使用過程中的職責清晰界定，明確各方職責，做到各盡其職、規(guī)范行為，這樣才能保障基金的安全有效使用。”施子海表示。
在基金使用方面，條例明確了基金使用相關主體的職責，禁止醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
對近年來持續(xù)高發(fā)的騙保等違法行為，條例針對不同違法主體、不同違法行為分別設置了法律責任。其中，對定點醫(yī)藥機構一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫(yī)藥服務;對定點醫(yī)藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款;對定點醫(yī)藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫(yī)藥服務、解除服務協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格;造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業(yè)、處分。個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費用聯(lián)網結算、罰款。
舉措
強化部門聯(lián)動形成嚴打態(tài)勢
為健全監(jiān)督體制，保障條例順利落實，條例規(guī)定，建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協(xié)調、案件移送等監(jiān)管合作機制。醫(yī)療保障行政部門制定服務協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務協(xié)議范本。
此外，條例還確定了大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式，并規(guī)范了醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的措施及程序。
公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，公安機關將會同醫(yī)療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫(yī)保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發(fā)多發(fā)態(tài)勢。加強與醫(yī)保、審計、衛(wèi)健委、藥監(jiān)等部門溝通協(xié)調，強化跨部門數(shù)據(jù)共享，暢通線索移送渠道，多途徑獲取違法犯罪線索。強化聯(lián)動打擊，嚴格按照條例及相關法律法規(guī)，認真履行公安機關職能，加強部門協(xié)作配合，增強打擊醫(yī)保詐騙犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴打高壓態(tài)勢。
“通過發(fā)揮績效考核的指揮棒作用，引導醫(yī)療機構加強內部管理，進一步規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為;通過加大監(jiān)管的力度來促進醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。”國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝表示，為保障條例的實施，國家衛(wèi)健委將進一步加大監(jiān)管力度，積極配合相關部門開展工作，對騙保案件積極進行查處，發(fā)現(xiàn)一起、處理一起。通過公立醫(yī)院的改革，從根本上解決公立醫(yī)院合理使用醫(yī)保基金的問題。“十四五”期間要以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標，促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展，規(guī)范醫(yī)院的精細化管理、信息化管理，以此來進一步提高我國公立醫(yī)院的管理水平，促進醫(yī)保基金的合理使用。
一家之言〉〉〉
管好民眾“救命錢”
重在監(jiān)管執(zhí)行到位
近日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱條例)公布，將于5月1日起施行。條例的出臺，將改變我國醫(yī)療保障領域缺乏專門法律法規(guī)的狀況。據(jù)悉，這是我國首部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的法規(guī)。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。值得注意的是，由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題近年來持續(xù)高發(fā)。
筆者認為，騙保頻發(fā)的主因是對騙保處罰力度不構成威懾力。醫(yī)保基金的落實和管理涉及多個部門，容易出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況，而隨著條例的實施，這一問題將逐漸得到解決。條例對醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構、形式、內容、法律責任等進行了明確，在監(jiān)管方式中引入信用管理，情節(jié)嚴重的違法違規(guī)行為將被列入失信聯(lián)合懲戒對象名單。明確醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)違法違規(guī)情形有權作出警告、沒收違法所得并處違法數(shù)額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫(yī)(藥)師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫(yī)保服務協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單、移送有關行政部門等處罰。對于騙保的個人，若將醫(yī)療保障憑證出租出借騙保的，將暫停聯(lián)網結算待遇，視情節(jié)嚴重程度處二倍至五倍以下罰款等;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
制定條例，完善醫(yī)保使用和監(jiān)管措施，對醫(yī)?；饑栏窆芸?，讓其運行、使用和監(jiān)管常態(tài)化、法治化，從各個細節(jié)處堵住各種漏洞，不給一些醫(yī)院、藥店和個人有可乘之機，從而守住老百姓的“救命錢”，真正使醫(yī)保基金用在刀刃上。
同時，要管好民眾“救命錢”，各地醫(yī)保監(jiān)管部門要依法規(guī)范醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，嚴格審查醫(yī)?；鹗褂玫母鱾€審批環(huán)節(jié)，嚴格按照醫(yī)保管理制度對醫(yī)院、藥店申報的資金進行抽檢，管理人員應常常深入到醫(yī)院、藥店等地，查查臺賬，訪訪病人，聽聽各界的反映，及時發(fā)現(xiàn)問題。對騙保等違法行為予以嚴打，絕不姑息;對涉事醫(yī)療機構和相關責任人嚴肅問責和懲處，構成犯罪的堅決追究刑事責任，才能以儆效尤。(茅曉星)
