隨著人口老齡化程度和醫(yī)療技術(shù)水平的提升，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加。為了減少不必要的醫(yī)療支出，高效滿足更多人的醫(yī)療需求，醫(yī)?？刭M(fèi)成了新醫(yī)改的重要目標(biāo)和方向之一。為了應(yīng)對(duì)支付壓力和挑戰(zhàn)，政府、企業(yè)和社會(huì)各方都在加緊聯(lián)動(dòng)，通過(guò)制度和機(jī)制創(chuàng)新，推進(jìn)復(fù)合支付改革、醫(yī)保和商保的融合發(fā)展，從而惠及更多患者。
醫(yī)保控費(fèi)的影響正在持續(xù)深入。
10月19日，國(guó)家醫(yī)療保障局官方發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。
《通知》提出了此次試點(diǎn)目標(biāo)：用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。
其中，復(fù)合醫(yī)保結(jié)算與支付方式是患者與醫(yī)院共同關(guān)心的問(wèn)題?！锻ㄖ分赋?，將根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。
試點(diǎn)城市將開(kāi)展病種費(fèi)用測(cè)算，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致。
對(duì)此，廣東威爾醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人兼CEO林子洪對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變是好事，因?yàn)楦鶕?jù)病種進(jìn)行收費(fèi)意味著把錢用在了“刀刃上”。其次，對(duì)于杜絕騙保的問(wèn)題有一定幫助，并且有利于加大醫(yī)療本身對(duì)技術(shù)含量的重視以及減少對(duì)醫(yī)療器械的依賴。
加碼醫(yī)保控費(fèi)
醫(yī)?？刭M(fèi)已經(jīng)作為國(guó)家長(zhǎng)期的一項(xiàng)政策。
為了減少醫(yī)療費(fèi)用中不必要的支出，高效滿足醫(yī)療需求，減少不合理的資源浪費(fèi)，醫(yī)?？刭M(fèi)是其中一個(gè)手段。
有業(yè)內(nèi)人士指出，由于今年受到新冠肺炎疫情的影響，加劇了我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用緊缺的情況，醫(yī)保控費(fèi)無(wú)疑將持續(xù)推進(jìn)下去。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，2019年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入23334.87億元，比上年增長(zhǎng)9.12%，總支出為19945.73億元，比上年增長(zhǎng)11.9%，總體上處于收支相對(duì)平衡情況。
盡管如此，隨著人口老齡化程度和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用支出的增速也在不斷攀升。一些中西部省市曾出現(xiàn)多年都沒(méi)有當(dāng)期結(jié)余的情況，甚至有些地方累計(jì)結(jié)余也非常吃緊，醫(yī)?；鹪?ldquo;穿底”的邊緣。
盡管存在著不少爭(zhēng)議，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)?？刭M(fèi)仍然是醫(yī)療改革中的大趨勢(shì)。
而醫(yī)保付費(fèi)制度改革的重要手段是疾病診斷相關(guān)分組(簡(jiǎn)稱DRG)，具體而言，DRG支付是根據(jù)診斷病人性別年齡、疾病種類、臨床診斷、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、治療手段等不同因素進(jìn)行分組，然后根據(jù)不同的組別進(jìn)行付費(fèi)的方式。
近年來(lái)，中國(guó)開(kāi)始推廣DRG這一醫(yī)保支付方式。其中很大一個(gè)原因是，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)這一最終方向與目標(biāo)。從帶量采購(gòu)到多元復(fù)合支付方式，無(wú)一不是指向醫(yī)保控費(fèi)這一方向。而多元復(fù)合支付方式也正是建立在醫(yī)保控費(fèi)和帶量采購(gòu)這一醫(yī)改新政背景之下，各方處于相互牽連的關(guān)系之中。
另一方面，帶量采購(gòu)?fù)瑫r(shí)對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)產(chǎn)生一定程度的積極效應(yīng)。
所謂帶量采購(gòu)，即在招標(biāo)公告中，會(huì)公示所需的采購(gòu)量，投標(biāo)過(guò)程中，除了要考慮價(jià)格，還要考慮企業(yè)能否承擔(dān)起相應(yīng)的生產(chǎn)能量。
2019年12月10日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好當(dāng)前藥品價(jià)格管理工作的意見(jiàn)》，明確深化藥品集中帶量采購(gòu)制度改革，堅(jiān)持“帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一”的方向，促使藥品價(jià)格回歸合理水平 。
過(guò)去，前往醫(yī)院就醫(yī)的患者普遍反映醫(yī)院藥品存在價(jià)格過(guò)高的問(wèn)題，而帶量采購(gòu)對(duì)藥品降價(jià)有一定的作用。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，前兩批國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)共涉及57個(gè)中選藥品，藥品費(fèi)用從427億元降低到了83億元，節(jié)約費(fèi)用344億元，其中降價(jià)效應(yīng)180億元、替代效應(yīng)164億元。
醫(yī)院、藥企端承壓
在醫(yī)?？刭M(fèi)的大背景下，不可否認(rèn)的是，公立醫(yī)院和藥企面臨著不可小覷的挑戰(zhàn)。
就DRG付費(fèi)方式的推行而言，對(duì)醫(yī)院的管理問(wèn)題具有較大的影響。醫(yī)院可以通過(guò)DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況來(lái)定位醫(yī)院及科室的發(fā)展現(xiàn)狀，通過(guò)標(biāo)桿值比較同類醫(yī)院及本院各科室的排名，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用或住院時(shí)間差異大的DRG組，分析高費(fèi)用DRG組的成本構(gòu)成，尋找可壓縮空間，從而根據(jù)成本效益分析選擇最優(yōu)的臨床路徑。
但DRG付費(fèi)也對(duì)醫(yī)院在成本控制、人工配置等方面提出了要求。
首先，推行DRG付費(fèi)方式后，臨床檢驗(yàn)人員將會(huì)縮減。以血常規(guī)檢查為例，為了控制總消費(fèi)額度，此類檢測(cè)項(xiàng)目會(huì)被取消，因?yàn)橐A(yù)留出患者用藥的額度。能經(jīng)驗(yàn)判斷用藥的，必定不做體檢。因此，包括體檢和急診化驗(yàn)業(yè)務(wù)量都會(huì)縮減，而相關(guān)檢驗(yàn)人員也會(huì)隨之減少。
其次，臨床醫(yī)生也會(huì)減少。DRG模式下，一種病需要哪些藥，基本都固定化，門診醫(yī)生的含金量部分變成了疾病判斷。
與此同時(shí)，為公立醫(yī)院提供藥品的藥企面臨著更嚴(yán)峻的沖擊。
從帶量采購(gòu)方面來(lái)說(shuō)，藥品如果不中標(biāo)，企業(yè)的生存將是一個(gè)問(wèn)題。但就算藥企中標(biāo)了，也可能面臨著成本優(yōu)化的巨大壓力，如何降低成本完成規(guī)定數(shù)量藥品的生產(chǎn)是一大難題。為此，企業(yè)裁員減負(fù)將成為順理成章的成本優(yōu)化方式。
總而言之，不管中標(biāo)與否，藥企都面臨著不小的困境。“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)以后，可以直觀地發(fā)現(xiàn)，不少藥企效益與利潤(rùn)縮水了。根據(jù)艾美達(dá)全國(guó)公立樣本醫(yī)院的一份數(shù)據(jù)顯示，以阿托伐他汀、氯吡格雷為例，2019年已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的銷售額下降趨勢(shì)。
林子洪向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示：“帶量采購(gòu)對(duì)公立醫(yī)院影響挺大的。首先，帶量采購(gòu)使得藥品價(jià)格公開(kāi)，一定程度上壓縮了以往藥品交易中公立醫(yī)院端長(zhǎng)期存在的灰色收入。而收入降低最直接的反映是醫(yī)院的管理層和醫(yī)生收入也會(huì)減少。其次，藥廠的利潤(rùn)也會(huì)下降。再者，就醫(yī)院經(jīng)營(yíng)來(lái)說(shuō)，可能有的藥廠不再愿意向醫(yī)院端供藥，或者說(shuō)供藥的品種有限，所以藥物的品種跟原來(lái)相比會(huì)差很多，最后可能導(dǎo)致臨床工作開(kāi)展因?yàn)檫@些因素而出現(xiàn)問(wèn)題，盡管這些問(wèn)題都可以解決，但仍會(huì)產(chǎn)生一定影響。”
廣州某三甲醫(yī)院采購(gòu)科工作人員對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者直言，帶量采購(gòu)短期內(nèi)對(duì)公立醫(yī)院端資金的影響是顯而易見(jiàn)的，未來(lái)醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)應(yīng)該是回到醫(yī)療服務(wù)本身，解除以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式。
談及醫(yī)保支付方式未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，林子洪認(rèn)為，最主要的方向應(yīng)該是多勞多得，高技術(shù)含量則多得。并且將付費(fèi)進(jìn)行分級(jí)區(qū)分，讓層級(jí)管理發(fā)揮更大的作用。此外，在醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體層面，醫(yī)保能進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算也是將來(lái)的發(fā)展方向。(唐唯珂)
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療費(fèi)用支出 醫(yī)保控費(fèi)
